Poliçe güvende, ya hastane kapısı?

Sigorta sektöründen Neşe Demirağ, LinkedIn'de paylaştığı değerlendirmede tamamlayıcı sağlık sigortası (TSS) kullanıcılarının özel hastaneler ile sigorta şirketleri arasında sıkışıp kaldığını, mevcut uygulamalarla hem acentelerin hem vatandaşın yakında daha fazla sorun yaşayacağını öngördü. Demirağ'ın sahada en sık karşılaşıldığını belirttiği sorunlar şunlar: poliçe "SGK artı sigortayla sıfır fark" vaadiyle satılmasına rağmen hastanede "malzeme farkı", "hekim farkı" ya da "özel işlem bedeli" adıyla ek ödeme istenmesi; tetkik ve yatış için provizyon onayının saatlerce sürmesi ve son anda "poliçe kapsamı dışı" ya da "geçmişe dönük rahatsızlık" gerekçesiyle reddedilmesi; başlangıçta listede olan büyük hastanelerin "anlaşması sona erdi" denilerek kapsam dışına çıkması; satışta vurgulanmayan istisna maddelerinin hasar anında karşıya çıkması. Sahadaki bu sorunları kamuoyunun gündemine taşıyan Neşe Demirağ'a ve sigortalı lehine önemli bir düzenleme yapan SEDDK'ya teşekkür ediyoruz.

Bu uyarılar, özel sağlık sigortasında yeni bir dönemin başladığı yıla denk geliyor. SEDDK'nın hazırladığı ve 20 Ekim 2025'te Resmî Gazete'de yayımlanan Özel Sağlık Sigortaları Yönetmeliği değişikliği 1 Ocak 2026'da yürürlüğe girdi. Bloomberg HT'nin haberine göre özel sağlık sigortaları, hacim olarak yüzde 20'yi aşan pazar payıyla sigorta sektörünün en büyük ikinci alt segmenti. SEDDK Başkanı Davut Menteş ise Aralık 2025'te Bloomberg HT'nin sorularını yanıtlarken Türkiye'de toplam sağlık harcamalarının yalnızca yüzde 2,7'sinin özel sağlık sigortası aracılığıyla karşılandığını belirtmişti. Menteş'e göre özel sağlık sigortasında 3 milyon, tamamlayıcı sağlık sigortasında 5,5 milyon sigortalı sayısı önemli bir eşik olarak görülüyor ve bu rakamların aşılması hedefleniyor.

GÜVENCE POLİÇEDE, SORULAR HASTANE KAPISINDA

Bunu da okuyun: KKTC: Kuveyt kâğıt trafik poliçesini kaldırdı. KKTC'de merkezi poliçe sistemi 2012'den beri var; peki kapıdaki görevli poliçeyi anında görebiliyor mu?

Yeni düzenleme, garantiyi kazanan sigortalıyı üç noktada koruyor: yenilemede, hastalık ortaya çıktığında ve şirket değiştirdiğinde. Menteş'in ifadesiyle, şartları sağlayan sigortalılar ileride ciddi bir sağlık sorunu yaşasalar dahi diğer sigortalılarla aynı şekilde fiyatlanacak; yalnızca yaşa bağlı veya sağlık enflasyonundan kaynaklanan artışlar mümkün olacak.

Demirağ'ın sıraladığı sorunların önemli bölümü ise başka bir noktada, hastane kapısında ortaya çıkıyor: hastanenin istediği ek ücret, provizyonun ne kadar sürede verileceği ve anlaşmalı hastane listesinin dönem içinde değişmesi. Yönetmelik değişikliği metninde ve SEDDK'nın kamuya yaptığı açıklamalarda anlaşmalı hastane ağındaki değişikliklere, provizyon sürelerine ya da hastanelerin talep ettiği ek ücret kalemlerine ilişkin ayrıntılı bir düzenlemeye rastlamadık.

Bu noktada açık bir soru da var. Yönetmeliğe göre ömür boyu yenileme garantisinin şartları ancak sigortalı lehine değiştirilebiliyor; garanti kazanan sigortalının teminat kapsamı daraltılamıyor, limiti düşürülemiyor, katılım payı artırılamıyor. Anlaşmalı hastane listesindeki bir değişikliğin "teminat kapsamının daraltılması" sayılıp sayılmadığı ise sigortalı açısından belirleyici olacak.

SİGORTALI NE YAPABİLİR?

Poliçe alırken anlaşmalı hastane listesini ve "fark" kapsamına hangi kalemlerin girdiğini (malzeme, hekim, oda gibi) yazılı olarak sormak; hastanede ek ödeme istendiğinde kalem kalem döküm talep etmek; sigorta şirketiyle uyuşmazlık halinde Sigortacılık Tahkim Komisyonu'na başvurmak sigortalının elindeki başlıca yollar. Poliçe alırken teminat limitlerinin, muafiyetlerin ve istisnaların okunması, mevcut hastalıkların doğru ve eksiksiz beyan edilmesi de olası mağduriyetlerin önüne geçiyor.

BİZE GÖRE

Ömür boyu yenileme garantisi, sağlık sigortalısının önemli bir kaygısını karşıladı ve vatandaşın lehine önemli bir adım oldu. Sıradaki adım hastane kapısındaki şeffaflık olmalı. Sigortalı, poliçeyi alırken hangi hastanede hangi kalem için ne ödeyebileceğini bilmeli; provizyon için makul bir süre beklentisi olmalı; anlaşmalı hastane listesinde değişiklik olduğunda bunu önceden öğrenebilmeli. Sağlık sigortasında güven yalnızca poliçenin yenilenmesiyle değil, sigortalının hastane kapısında yaşadığı deneyimle kurulur. Sektörün hedeflediği büyüme de bu güvene bağlı.

SORULARIMIZ

Türkiye Sigorta Birliği'ne: 1. Ömür boyu yenileme garantisi kazanan sigortalılarda anlaşmalı hastane listesindeki değişiklikler "teminat kapsamının daraltılması" kapsamında değerlendiriliyor mu? 2. Tamamlayıcı sağlık sigortasında provizyon onay süreleri için sektörde ortak bir standart ya da hedef var mı? 3. Tamamlayıcı sağlık sigortası kullanıcılarından hastanelerde istenen ek ücretlere ilişkin şikâyetler sektör düzeyinde izleniyor mu?

Özel Hastaneler ve Sağlık Kuruluşları Derneği'ne (OHSAD): 4. Tamamlayıcı sağlık sigortalı hastalardan talep edilen ek ücret kalemleri, işlem öncesinde hastaya yazılı olarak bildiriliyor mu?

CEVAP HAKKI

Sigortanın Sesi olarak Sigortacılık ve Özel Emeklilik Düzenleme ve Denetleme Kurumu'nun, Türkiye Sigorta Birliği'nin, Özel Hastaneler ve Sağlık Kuruluşları Derneği'nin, sigorta şirketlerinin ve özel hastanelerin açıklamalarını aynen yayımlamaya hazırız. Yanıtlar ve görüşler için: info@sigortaninsesi.com

#SigortanınSesi #TamamlayıcıSağlıkSigortası #TSS #ÖzelSağlıkSigortası #ÖmürBoyuYenilemeGarantisi #Sağlık #Sigortalı #Provizyon